（一）企業(yè)基本信息

企業(yè)名稱

組織機構代碼/三證合一碼

成立時間

單位地址

聯(lián)系人

姓名

電話

職務

手機

傳真

E-mail

企業(yè)兩化融合基本情況

近三年信息化投入（萬元）

是否已通過兩化融合管理體系貫標評定

□是，證書號:_____

□否

兩化融合

評估得分

（參見企業(yè)兩化融合評估平臺）

兩化融合

發(fā)展階段

（參見企業(yè)兩化融合評估平臺）

企

業(yè)

簡

介

（發(fā)展歷程、主營業(yè)務、兩化融合等方面基本情況）

（二）試點工作

試

點

方

向

?  工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)平臺

□平臺建設

□工業(yè)APP

?  企業(yè)上云

□業(yè)務上云

□設備上云

□能力上云

?  工業(yè)大數(shù)據(jù)

□數(shù)據(jù)采集與傳輸

□數(shù)據(jù)營銷

□數(shù)據(jù)挖掘

?  工業(yè)電子商務

□大企業(yè)集采集銷

□工業(yè)電子商務服務平臺

試點期限

試點投資（萬元）

試

點

工

作

簡

述

（試點工作創(chuàng)新性、示范性、可推廣性等進行描述）

真實性

承諾

我單位申報的所有材料，均真實、完整，如有不實，愿承擔相應的責任。

法定代表人簽章：

公章：

年  月  日